金山網(wǎng)訊  “月有陰晴圓缺，人有旦夕禍福。”近年來(lái)，隨著人們保障意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)保險(xiǎn)重視的程度也是越來(lái)越高。意外險(xiǎn)由于責(zé)任相對(duì)簡(jiǎn)單購(gòu)買(mǎi)方便，在消費(fèi)者中頗有市場(chǎng)。

當(dāng)意外真正發(fā)生時(shí)，你知道保險(xiǎn)該怎么賠嗎？一位保險(xiǎn)工作人員表示，看似簡(jiǎn)單的意外險(xiǎn)，在理賠時(shí)也有很多講究。意外險(xiǎn)保障責(zé)任范圍包括由意外導(dǎo)致的醫(yī)療、傷殘或身故。目前，市面上個(gè)人購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)分為兩種方式：一類(lèi)是單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)意外險(xiǎn)；另一類(lèi)是在購(gòu)買(mǎi)其保險(xiǎn)中附加意外險(xiǎn)，消費(fèi)者可根據(jù)自己的需求來(lái)進(jìn)行取舍。

洗澡不慎摔傷意外險(xiǎn)賠償

2018年6月，市民姚某在家中洗澡時(shí)，不慎滑倒在衛(wèi)生間，被家人送至醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為左股骨骨折，需要進(jìn)行手術(shù)治療。由于姚某此前在保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)過(guò)一份意外傷害保險(xiǎn)，其家人隨即向保險(xiǎn)公司報(bào)案。

姚某家人表示，姚某摔倒之前每天都上街轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，家里家務(wù)活也都是他干，身體非常好。這次住院時(shí)，姚某第二天就手術(shù)了，如果有其他疾病等，醫(yī)生也不會(huì)這么快就同意動(dòng)手術(shù)。

保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員了解到，姚某出險(xiǎn)前沒(méi)有其他外傷或手術(shù)史。同時(shí)，理賠調(diào)查人員也沒(méi)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人摔倒是其他疾病所致。綜合考慮，該客戶(hù)本次摔傷是純意外導(dǎo)致。隨后，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同對(duì)姚某進(jìn)行理賠辦理。

在另一個(gè)案例中，被保險(xiǎn)人吳某今年5月不慎被電動(dòng)三輪車(chē)帶著摔倒在地，送醫(yī)后不治，保險(xiǎn)公司在調(diào)查后，按人身意外險(xiǎn)理賠。

不是所有摔倒意外險(xiǎn)都賠

“近年來(lái)，保險(xiǎn)的投訴量日益增多，在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，客戶(hù)要多了解自己所購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以免理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。”一名壽險(xiǎn)公司的工作人員表示，意外險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任簡(jiǎn)單，但還是容易被混淆，如不少人常把飛來(lái)橫禍等同于意外，部分消費(fèi)者往往認(rèn)為得了疾病(如心臟病突發(fā)疾病)也是意外。事實(shí)上，疾病來(lái)自身體內(nèi)部的因素，不符合外來(lái)這個(gè)條件，因此不在人身意外保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。

那究竟什么是意外呢？通常保險(xiǎn)業(yè)定義為外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的客觀(guān)事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。而如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為客戶(hù)不屬于意外險(xiǎn)范圍，就在于其不符合外來(lái)這個(gè)條件。

此外，在理賠時(shí)，保險(xiǎn)還會(huì)根據(jù)“近因”原則來(lái)定。如被保險(xiǎn)人在浴室滑倒死亡，消費(fèi)人往往認(rèn)為是意外。但如果醫(yī)院出具的死亡證明為疾病所致，保險(xiǎn)公司可能并不會(huì)賠付。“如果是一個(gè)健康的人摔倒了，可能也就是骨折或一些小擦傷。而事故中真正導(dǎo)致客戶(hù)死亡的是其自身疾病，而滑倒只是誘因，并不構(gòu)成決定性作用。”這名保險(xiǎn)工作人員表示，保險(xiǎn)賠付強(qiáng)調(diào)近因原則，即出現(xiàn)多個(gè)原因?qū)е滤劳鰰r(shí)，往往以導(dǎo)致?lián)p失最直接、最有效、起決定性作用的原因作為賠付的依據(jù)。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士提醒消費(fèi)者，在選購(gòu)人身意外險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，需要注意產(chǎn)品的免責(zé)條款。如食物中毒、過(guò)勞猝死、因病摔倒身亡、中暑身故、高原反應(yīng)死亡以及沖浪導(dǎo)致的溺水身亡等等，都不在普通的人身意外險(xiǎn)保障范圍內(nèi)。

老年人的“專(zhuān)屬意外險(xiǎn)”

“從2013年開(kāi)始，鎮(zhèn)江市民政局開(kāi)展的‘安康關(guān)愛(ài)行動(dòng)’，每年統(tǒng)一為市區(qū)部分老年人免費(fèi)購(gòu)買(mǎi)中國(guó)人壽老年人意外傷害保險(xiǎn)。”據(jù)中國(guó)人壽工作人員介紹，今年我市新一輪的“安康關(guān)愛(ài)行動(dòng)”，免費(fèi)為市區(qū)13萬(wàn)余名老人購(gòu)買(mǎi)意外傷害保險(xiǎn)，緩解老年人因意外傷害造成的經(jīng)濟(jì)壓力。

這名工作人員表示，老年人由于身體機(jī)能下降、活動(dòng)不便等因素，日常生活中遭受意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)大大高于其他年齡群體，成為意外傷害的最大受害者。為加強(qiáng)養(yǎng)老保障工作，提高老年人抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，市民政局、老齡辦聯(lián)合中國(guó)人壽鎮(zhèn)江分公司積極面對(duì)老年人意外傷害風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)創(chuàng)新，結(jié)合老年人自身特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)能力，設(shè)計(jì)了“安康關(guān)愛(ài)行動(dòng)”意外傷害組合保險(xiǎn)，該項(xiàng)目在全市各轄市區(qū)全面鋪開(kāi)、快速發(fā)展，成為借助商業(yè)保險(xiǎn)解決老年人意外傷害保障問(wèn)題的一條有效途徑。4年來(lái)，這項(xiàng)政策已經(jīng)覆蓋到市區(qū)70%以上的老人，有12000多人次享受了理賠服務(wù)，總理賠金額超過(guò)2000萬(wàn)元。

據(jù)了解，本次政府統(tǒng)保的老人共有兩類(lèi)，一類(lèi)是市區(qū)戶(hù)籍且年齡在60周歲以上的低保、“失獨(dú)”、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五保”等五類(lèi)老年群體，每人每年的保費(fèi)為100元。這一群體因意外傷害導(dǎo)致死亡、傷殘時(shí)，最高保險(xiǎn)金額為6萬(wàn)元；因意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，最高保險(xiǎn)金額為6000元，因意外傷害導(dǎo)致骨折，定額補(bǔ)貼為500元。還有一類(lèi)是市區(qū)戶(hù)籍且年齡在65周歲以上的老年人（不包括統(tǒng)保的困難對(duì)象），保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年5元，如果發(fā)生意外傷害導(dǎo)致死亡、傷殘時(shí)，最高保險(xiǎn)金額為3000元；因意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，最高保險(xiǎn)金額為300元。

這名工作人員提醒，對(duì)于納入保障范圍的老人，發(fā)生意外傷害后，可以及時(shí)申請(qǐng)理賠。（胡四榮）